従業員番号（4桁） 氏名 所属店舗 所属部門 生年月日（和暦） 健康保険証の番号 ※記号1147の右／番号 提供 東振協ウェルネス・コミュニケーションズ 受診する医療機関コード 医療機関名 受診日 胃の検査 レントゲン（バリウム）胃カメラ（内視鏡） 脳ドック 受けないオプションで同じ日に受ける（対象者）オプションで同じ日に受ける（対象外／自費）別の日に受ける（対象者／脳ドック補助金申請も提出してください）別の日に受ける（対象外／自費） 乳房検査（女性・オプション） 受けない受ける 子宮検査（女性・オプション） 受けない受ける メールアドレス ※送信確認用 備考 個人情報の取り扱いについて 記入された個人情報は、人間ドック・脳ドック関連業務で利用・保管し、第三者に開示・提供することはありません。 個人情報の取り扱いに同意する方はチェックを入れてください。 脳ドックを別日に受ける補助対象の方⇒脳ドック補助金申請フォームはこちら
